3/12/2021

La scelta del trattamento per il paziente obeso e sottopeso

Nei pazienti obesi, con BMI ≥ 30, i DOACs mantengono le loro indicazioni. Nei pazienti con obesità marcata, di peso superiore a 120 km o con BMI superiore a 40, l’utilizzo dei DOACS deve essere considerato con molta cautela, in quanto le alterazioni metaboliche presenti in queste popolazioni possono essere responsabili di modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche, e perché pazienti con queste caratteristiche sono scarsamente rappresentati nei grandi trials.
Nei pazienti sottopeso viene mantenuta l’indicazione dei DOACs nella fibrillazione atriale con la raccomandazione di utilizzare i dosaggi ridotti dei farmaci. Le indicazioni alla dose ridotta sono rappresentate da condizioni quali età avanzata, basso peso corporeo (inferiore a 60 Kg) e una ridotta funzione renale. Pertanto per ogni farmaco esistono specifiche indicazioni per l’utilizzo delle dosi più basse, indicazioni che derivano dal disegno e dai risultati degli studi. È necessario conoscere per ogni farmaco le condizioni che richiedono l’uso della bassa dose e limitarne l’uso a queste specifiche situazioni. Va ricordato poi che l’uso delle dosi ridotte è indicato solo nei pazienti in trattamento per fibrillazione atriale.

12/11/2021

La scelta nel trattamento per il paziente a rischio di sanguinamenti GI

Per i pazienti con rischio di sanguinamento gastrointestinale, sia per anamnesi remota che per condizioni cliniche presenti, devono essere considerati alcuni dati che permettano di indirizzare il tipo di trattamento.
Nei grandi trials di confronto tra dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban vs. warfarin (rispettivamente RELY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF TIMI) edoxaban al dosaggio ridotto di 30 mg al giorno ha mostrato una minore incidenza di sanguinamenti gastrointestinali, a fronte di un rischio superiore con il dosaggio di 60 mg al giorno, così come con rivaroxaban 20 mg e con dabigatran 150 mg x 2. Dabigatran al dosaggio ridotto di 110 mg x 2 e apixaban 5 mg x 2 hanno evidenziato una sostanziale sovrapponibilità di rischio.

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10/09/2021

La scelta del trattamento per il paziente con insufficenza renale

Circa un terzo dei pazienti con fibrillazione atriale presenta insufficienza renale cronica di vario grado, che è a sua volta associata ad un’aumentata incidenza di ictus. L’eliminazione renale dei DOACs avviene in percentuali diverse tali da motivare la necessità di ridurre la dose nei pazienti con insufficienza renale: 80-85% per dabigatran, 35% per edoxaban, 33% per rivaroxaban e 27% per apixaban. L’utilizzo di DOACs in pazienti con insufficienza renale presuppone un attento monitoraggio clinico e di laboratorio, e un’ attenta sorveglianza,tanto che ad ogni rinnovo della validità nota 97, o del piano terapeutico, deve essere riportato il valore della creatininemia e del filtrato glomerulare. In base alle caratteristiche farmacologiche e ai dati derivanti dai trial, il dabigatran non può essere utilizzato in pazienti con filtrato inferiore a 30 ml/min, mentre rivaroxaban, apixaban e edoxaban possono essere utilizzati fino a valori di filtrato di 15 ml/min.

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27/07/2021

La scelta del trattamento per il paziente anziano: l’attenzione alla sicurezza

I grandi trials che hanno valutato efficacia e sicurezza degli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOACs) versus warfarin sono stati costruiti inserendo una buona quota di pazienti di età superiore a 75 anni: i pazienti anziani nello studio RE-LY (dabigatran) erano rappresentati per il 43,1%, nel ROCKET-AF (rivaroxaban) per il 31,2%, nell’ ARISTOTLE (apixaban) per il 40,2% e nell’ ENAGE AF-TIMI 48 (edoxaban) per il 40,1%.
Riportiamo alcuni dati emersi nelle sottopopolazioni dei pazienti anziani in riferimento alla sicurezza, elemento di grande rilevanza per la scelta del farmaco.
Dabigatran, ma alla dose ridotta di 110 mgx2, ha mostrato una incidenza sovrapponibile al warfarin nei sanguinamenti maggiori, così come edoxaban alla dose di 60 mg
Rivaroxaban non ha dimostrato alcuna correlazione fra sanguinamento maggiore ed età con tassi simili al warfarin in ciascuna fascia di età.
Apixaban, alla dose di 5 mgx2, ha invece dimostrato un minor tasso di sanguinamento.

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30/06/2021

VKA & NOAC

Le classi di farmaci che hanno indicazione per la profilassi antitromboembolica nel paziente con fibrillazione atriale sono gli AVK e i DOACs.

Questi ultimi presentano un profilo di sicurezza superiore e un profilo di efficacia superiore, o comunque non inferiore (a seconda del farmaco utilizzato e del dosaggio impiegato), come documentato dai dati di numerosi trial e dai dati di real life, per cui devono essere oggi considerati i farmaci di prima scelta nella FANV (fibrillazione atriale non valvolare).

L’utilizzo degli AVK dovrebbe essere riservato ai pazienti con FA associata a una stenosi mitralica moderata o severa (FAV- fibrillazione atriale valvolare), nei pazienti in cui è stata effettuata una sostituzione con protesi meccanica (classificazione di tipo 1 EHRA - Evaluated Heartvalves Rheumatic or Artificial), e nei pazienti con insufficienza renale con filtrato glomerulare < 15 ml/min.

Una raccomandazione ulteriore all’utilizzo dei DOACs  è rappresentata dai pazienti già in trattamento con AVK con scarsa qualità del controllo: Tempo nel Range Terapeutico (TTR) < 70% o percentuale dei controlli in range < 60%

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23/06/2021

Il mondo degli anticoagulanti

Le classi di farmaci di comprovata efficacia nella prevenzione dell’ictus e dell’embolia arteriosa periferica sono:

1. gli antagonisti della vitamina K (AVK), warfarin e acenocumarolo
2. gli anticoagulanti ad azione diretta (DOACs), dabigatram, rivaroxaban, apixaban, edoxaban; il primo è un inibitore della trombina, gli antri sono ini.bitori del fattore Xa.

L’eparina, nonostante il suo frequente utilizzo anche per la cosiddetta terapia ponte, non ha dimostrazioni di efficacia in questa indicazione. Anche l’acido acetil salicilico e il clopidogrel (anti aggreganti piastrinici), ancora utilizzati talvolta in pazienti con fibrillazione atriale, non hanno indicazioni specifiche mostrando una efficacia antitromboembolica notevolmente inferiore rispetto agli anticoagulanti orali. Nel trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) che include la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP), oltre all’utilizzo di AVK e DOACs, nella fase iniziale possono essere utilizzati:

1. eparina non frazionata
2. eparina a basso peso molecolare (LMWH - low molecular weight eparin)
3. fondaparinux